2
खुली जांचOpen Investigations
4
बंद (पिछले 90 दिन)Closed (last 90 days)
12
औसत जांच समय (दिन)Avg Investigation Time (days)
सक्रिय जांचActive Investigations
गीता देवीGeeta Devi (29, G3P2)
प्रगति मेंIn Progress
समयरेखाTimeline
04:30 — भर्ती (PHC Ikauna)Admission (PHC Ikauna)
08:15 — प्रसव (सामान्य योनि)Delivery (Normal Vaginal)
08:45 — PPH शुरूPPH onset
10:50 — रेफरल का प्रयासReferral attempted
11:40 — मृत्यु (एम्बुलेंस में)Death (in ambulance)
निष्कर्षFindings
देरी से रेफरल (PPH शुरू होने से एम्बुलेंस भेजने तक >2 घंटे)। PHC में रक्त उपलब्ध नहीं। रात का समय — स्थानीय स्तर पर कोई एम्बुलेंस तैनात नहीं।
Delayed referral (>2 hours from PPH onset to ambulance dispatch). Blood not available at PHC. Night-time — no ambulance stationed locally.
मूल कारणRoot Cause
परिवहन में देरी + PHC स्तर पर रक्त अनुपलब्धता
Transport delay + blood unavailability at PHC level
सुधारात्मक कार्रवाईCorrective Actions
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इकौना में रात्रि एम्बुलेंस प्री-पोजिशनिंगNight ambulance pre-positioning at Ikaunaलागू: 2026-04-25Implemented: 2026-04-25
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PHC Ikauna में रक्त भंडार इकाईBlood storage unit at PHC Ikaunaअनुमोदन लंबितPending approval
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PHC स्टाफ के लिए PPH ड्रिल प्रशिक्षणPPH drill training for PHC staffनिर्धारित: 2026-05-20Scheduled: 2026-05-20
सावित्री कुमारीSavitri Kumari (34, G4P3)
खुलाOpen
समयरेखाTimeline
2026-02-10 — ANC-3 (BP 148/96 दर्ज)ANC-3 (BP 148/96 noted)
3 सप्ताह — कोई फॉलो-अप नहींNo follow-up for 3 weeks
2026-03-02 — घर पर ऐंठनConvulsions at home
2026-03-02 — आपातकालीन परिवहनEmergency transport
2026-03-02 — DH में मृत्युDeath at DH
निष्कर्षFindings
ANC-3 में PIH एस्केलेशन छूट गया। BP >140/90 होने के बावजूद कोई अलर्ट नहीं बना। ASHA विज़िट में 21 दिन का अंतर।
Missed PIH escalation at ANC-3. No alert generated despite BP >140/90. ASHA visit gap of 21 days.
मूल कारणRoot Cause
सिस्टम गैप — BP थ्रेशोल्ड अलर्ट ट्रिगर नहीं हुआ + ASHA विज़िट SLA उल्लंघन
System gap — BP threshold alert not triggered + ASHA visit SLA breach
सुधारात्मक कार्रवाईCorrective Actions
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BP थ्रेशोल्ड के लिए नियम इंजन ऑडिटRule engine audit for BP thresholdटेक टीम को सौंपा गयाAssigned to tech team
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PIH-watch केस के लिए ASHA विज़िट आवृत्ति बढ़ाई जाएASHA visit frequency increased for PIH-watch cases
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एक्लेम्पसिया खतरे के संकेतों पर सामुदायिक जागरूकताCommunity awareness on eclampsia danger signs
🤖 AI विश्लेषण — MDSRAI Analysis — MDSR
- पिछले 90 दिनों में 2 मातृ मृत्यु — दोनों में देरी से रेफरल प्रमुख कारक
- PHC स्तर पर रक्त अनुपलब्धता दोनों मामलों में योगदान कारक
- 1 मामले में नियम इंजन अलर्ट विफलता — BP थ्रेशोल्ड ट्रिगर नहीं हुआ
- 💡 सुझाव: PHC Ikauna में रक्त भंडार इकाई को प्राथमिकता दें — यह 60% PPH मृत्यु रोक सकता है
- 💡 सुझाव: PIH-watch केस के लिए ASHA विज़िट SLA 7 दिन से घटाकर 3 दिन करें
- 2 maternal deaths in last 90 days — both had delayed referral as primary factor
- Blood unavailability at PHC level was a contributing factor in both cases
- 1 case had rule engine alert failure — BP threshold did not trigger
- 💡 Recommendation: Prioritise blood storage unit at PHC Ikauna — could prevent 60% of PPH deaths
- 💡 Recommendation: Reduce ASHA visit SLA from 7 days to 3 days for PIH-watch cases